Endometriose

Endometriose é uma doença que acomete as mulheres em idade reprodutiva e que consiste na presença de endométrio em locais fora do útero. Endométrio é a camada interna do útero que é renovada mensalmente pela menstruação.
Os locais mais comuns da endometriose são: Fundo de Saco de Douglas ( atrás do útero ), septo reto-vaginal (tecido entre a vagina e o reto ), trompas, ovários, superfície do reto, ligamentos do útero, bexiga, e parede da pélvis.
O principal sintoma da endometriose é a dor, as vezes muito forte, na época da menstruação. Dores para ter relações também são comuns. Mas muitas mulheres que tem endometriose não sentem nada. Apenas tem dificuldade em engravidar. Por outro lado ter endometriose não é sinônimo de infertilidade, muitas mulheres com endometriose engravidam normalmente. 30 a 40 % das mulheres que tem endometriose tem dificuldade em engravidar.

Causas

Há diversas teorias sobre as causas da endometriose. Há evidências que sugerem ser uma doença genética. Outras sugerem ser uma doença do sistema de defesa. Na realidade sabe-se que as células do endométrio podem ser encontradas no líquido peritoneal em volta do útero em grande parte das mulheres. No entanto apenas algumas mulheres desenvolvem a doença. Estima-se que 6 a 7 % das mulheres tenham endometriose.
Para finalidades didáticas a endometriose foi classificada em graus de I a IV. Na prática verificou-se que estes graus não refletem obrigatoriamente a gravidade da doença ou suas chances de tratamento. Muitas vezes uma endometriose grau I é pior, em termos de fertilidade e sintomas, que uma de grau IV.
O diagnóstico de suspeita da endometriose é feito através da história clínica, ultra-som endovaginal, exame ginecológico, e alguns exames de laboratório.Pesquisas do Laboratório Fleury em São Paulo e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo mostram que o ultra-som endovaginal é o primeiro método para diagnosticar a endometriose.
Esta pesquisa mostra ainda que após o ultra-som endovaginal pode se realizar a Ressonância Magnética da Pélvis para o diagnóstico da endometriose profunda.
A certeza, porém, só pode ser dada através do exame anatomopatológico da lesão, ou biópsia. Esta pode ser feita através de cirurgia, laparotomia, ou, preferível, laparoscopia. Laparoscopia é um procedimento de exame e manipulação da cavidade abdominal através de instrumentos de ótica e/ou vídeo bem como de instrumentos cirúrgicos delicados que são introduzidos através de pequenos orifícios no abdome. É um procedimento cirúrgico realizado geralmente com anestesia geral.

Tratamento

Atualmente não há cura para a endometriose. No entanto a dor e os sintomas dessa doença podem ser diminuídos. As principais metas do tratamento são:
-Aliviar ou reduzir a dor
-Diminuir o tamanho dos implantes
-Reverter ou limitar a progressão da doença
-Preservar ou restaurar a fertilidade
-Evitar ou adiar a recorrência da doença.
O tratamento cirúrgico pode ser feito com laparotomia ou laparoscopia. Os implantes de endometriose são destruídos por coagulação à laser, vaporização de alta freqüência, ou bisturi elétrico. A decisão cirúrgica é importante. A maior parte dos sucessos terapêuticos ocorrem após uma primeira cirurgia bem planejada. Cirurgias repetidas são desaconselhadas pois aumentam a chance de aderências peritoneais tão prejudiciais como a própria doença.
O tratamento clínico de formas brandas em mulheres que não pretendem engravidar pode ser feito com anticoncepcionais orais ou injetáveis. Há um certo consenso entre os estudiosos que o pior a fazer é não fazer nada já que a doença pode ser evolutiva. Leia também: Benefícios e usos terapêuticos da pílula anticoncepcional
Em mulheres que pretendem engravidar o tratamento pode ser feito com cirurgia e tratamento hormonal ou tratamento hormonal e depois cirurgia.
Varias drogas tem sido usadas Danazol, Lupron, Synarel, Zoladex, Depo-Provera, e Neo-Decapeptil.
O mais importante no tratamento da endometriose é o planejamento das ações terapêuticas em comum acordo com o planejamento da gravidez pelo casal.
Em casos muito severos a gravidez só será possível através de técnicas de fertilização assistida e inseminação artificial.

Endometriose profunda

As lesões que ocorrem acima do septoretovaginal, são chamadas atualmente de endometriose profunda, retro-cervical (atrás do colo uterino). Septo retovaginal é a região que fica entre a vagina e o reto. Corresponde a um tecido fino, que separa estas duas estruturas É uma região delicada, pois a endometriose neste local pode levar a sintomas vaginais e intestinais.
Mais recentemente redefiniu-se septo retovaginal como a região que fica entre a vagina e o intestino, mas abaixo do colo do útero, ou seja, abaixo do terço médio da vagina. As lesões que ocorrem acima desta localização, são chamadas atualmente de endometriose profunda, retro-cervical (atrás do colo uterino).

Sintomas da endometriose profunda

Esta é a forma de endometriose mais sintomática. A dor é o principal problema, seja na menstruação, na relação sexual ou fora da menstruação. Além disto, sintomas intestinais durante a menstruação tais como dor para evacuar, diarréia ou mesmo prisão de ventre e principalmente sangramento anal são importantes. Por fim a paciente pode ter dificuldade para engravidar ou alterações menstruais.
O primeiro elemento no diagnóstico deste tipo de endometriose é a queixa clínica. É fundamental que o médico valorize os sintomas de dor na relação sexual e principalmente os sintomas intestinais, além da cólica. Além disto, um exame físico bem feito é a chave para a continuidade do diagnóstico.
Do ponto de vista laboratorial, O CA 125, dosado no sangue durante os três primeiros dias da menstruação é útil para compor o raciocínio. Um dos pontos que mais evoluiu no diagnóstico é o diagnóstico por imagem. Hoje é possível, por ultra-som transvaginal, feito com preparo intestinal e por profissionais devidamente treinados para isto, definirmos o tamanho da lesão, a localização em relação à vagina e ao intestino.
Para tal, é necessário que a mulher evacue antes do exame (para isto recomendamos o uso de um laxante específico) para que fezes no reto não dificultem a visualização da doença. Como método auxiliar, quando o ultra-som não for suficiente para conduzir o diagnóstico, recomendamos a ecoendoscopia retal, também denominado ecocolonoscopia, que pode complementar o exame de ultra-som. É um exame mais caro e mais complexo, necessitando de sedação, mas que pode fornecer informações adicionais preciosas. Por fim, a ressonância magnética pode auxiliar, apesar de fornecer informações mais pobres que o ultra-som especializado ou a ecoendoscopia retal.

Tratamento

Partindo de uma sugestão diagnóstica de doença profunda, o tratamento de eleição é a ressecção do nódulo preferencialmente por videolaparoscopia.
Esta ressecção depende das camadas intestinais acometidas. Se apenas a musculatura superficial do intestino estiver acometida, recomenda-se a ressecção do nódulo. Se a lesão for mais profunda, se aproximando da mucosa intestinal, indica-se a ressecção do segmento intestinal alterado.
O que é mais importante neste contexto é o preparo adequado do intestino antes de qualquer cirurgia deste tipo, além do preparo da equipe cirúrgica para realizar este procedimento, com a presença de especialistas capacitados para o procedimento. Após o procedimento cirúrgico é recomendado o bloqueio menstrual por três meses com análogos do GnRH, medicações que reduzem temporariamente o nível de estrogênio na mulher.
Se a mulher desejar gestação, é recomendável tratamento dirigido subseqüente para este fim. Caso contrário, é mantido o tratamento com DIU medicado com progesterona ou pílulas anticoncepcionais combinadas. A realização de exercício físico regular e cuidados com o emocional, como com o auxílio de psicoterapia ajudam muito no tratamento. Em situações menos freqüentes, onde houver poucos sintomas, é possível considerar-se o tratamento não cirúrgico, com atenção máxima para estes casos.