GRANULOMA

• DEFINIÇÃO

Granuloma é uma lesão de aspecto proliferativo, caracterizado por um crescimento benigno do tecido de granulação hipertrófico. Esta lesão tem coloração esbranquiçada, amarelada ou avermelhada, possuindo forma variável, arredondada, bilobada ou multibolada e com rebordo irregular.
O Granuloma situa-se na região posterior da laringe, sobre a ponta do processo da cartilagem aritenóidea a própria articulação cricoaritenóidea. Uni ou bilateral pode apresenta uma imagem de encaixe, entre o granuloma de uma prega e a úlcera da outra, o que é referido como ação martelou bigorna, ou macho-fêmea.
Quando o granuloma é unilateral, estatisticamente o lado de maior prevalência é o esquerdo, por razões ainda não totalmente esclarecidas.


• INCIDÊNCIA

Os granulomas são mais comuns em homens após os 40 anos de idade, mas podem ser encontrados em qualquer idade, pós-intubação inclusive em crianças.
Mulheres são menos propensas a desenvolver granuloma por comportamento vocal, não somente pelas características da produção fonatória nesse sexo, mas também pela coaptação glótica ser caracteristicamente incompleta, o que reduz as possiblidades de atrito na região posterior da laringe, mesmo na presença de refluxo gastreosofágico. Contudo, as mesmas mulheres são mais propensas a desenvolver granuloma por intubação endotraquial devido ao pequeno tamanho de suas laringes.


• FATORES CAUSAIS

A etiologia do granuloma é multifatorial, podendo ser funcional orgânica ou mista.
O granuloma de origem funcional é o resultado de desvios específicos no comportamento vocal, que envolvem pressão e atrito na região posterior da laringe, durante a fonação. O granuloma inicia-se através de uma lesão na mucosa e perpetua-se através do trauma repetido da captação glótica na região posterior da laringe. Indivíduos autoritários e agressivos tem maior tendência a desenvolver granuloma.
Quanto aos fatores de natureza orgânica podemos distinguir as seguintes situações: granuloma por trauma químico, quer seja por refluxo gastresofágico ou inalação de substâncias irritantes, por trauma direto pós-intubação, granuloma por cicatrização de área cirúrgicas da laringe. Como às vezes observado no pós-operatório de laringectomias parciais, ou, ainda, por traumas externos fechados, como provocados por choques na parte anterior do pescoço em acidentes automobilísticos ou em brigas.
Os granulomas quase sempre ocorrem na região do processo vocal da cartilagem aritenóidea, contudo, os granulomas pós-cirurgias ablativas laríngeas, como as laringectomias parciais, podem ocorrer em qualquer área de sutura cirúrgica.
Granulomas podem ser altamente recidivantes e essa tendência provavelmente o resultado direto do atrito das cartilagens aritenóideas, durante a fonação, o pigarro e a tosse.


• CARACTERÍSTICAS VOCAIS

Quando o comportamento vocal está envolvido, a emissão é necessariamente grave brusco e de intensidade tendendo a forte. Uma variação muitas vezes observada é uma qualidade vocal crepitante, comprimida e de intensidade reduzida.
O ataque vocal é brusco, a ressonância é laringofaríngea e a articulação dos sons da fala pode ser travada.


• CONDUTA

O tratamento do granuloma pode ser um problema frustrante. Apesar disso, granulomas pós intubação, ou após cirurgias da laringe, podem progredir através da formação de um pedículo e serem expulsos espontaneamente em uma tosse, após dias ou semanas da intubação. Com a expulsão do granuloma, ocorre um processo natural de cicatrização em sua base.
A reabilitação vocal é indicada quando há envolvimento do comportamento vocal, tanto como fator causal, nos granulomas de origem funcional, quanto como fator consequencial, na laringopatia de adaptação, desenvolvida pela presença da lesão na região posterior.
A fonoterapia deve envolver mudanças no comportamento vocal ou no gesto motor, procurando reduzir o impacto na região posterior da laringe. Alem disso, a reabilitação vocal é considerada essencial antes ou imediatamente após a remoção de um granuloma, para prevenir a recorrência, mesmo quando o comportamento vocal não foi a causa de seu desenvolvimento.
A remoção cirúrgica não garante a resolução do problema, do momento em que recidivas são freqüentes já que o próprio leito cirúrgico será preenchido de tecido de granulação, que pode se desenvolver de modo exacerbado, por uma tendência intrínseca do indivíduo, formando novamente um granuloma. O tratamento no pós operatório com corticosteróides e antibióticos auxilia a prevenir as recidivas, que infelizmente são comuns.

• PROGNÓSTICO

Granuloma de intubação ou pós-cirurgias tem excelente evolução e geralmente sofrem expulsão espontânea ou por terapia de arrancamento, o que exige um atendimento intensivo.
Os Granulomas pelo comportamento vocal sofrem reabsorção com 2 a 4 meses com duas sessões semanais.
Granulomas recedivantes tem excelente prognóstico com injeção única de BOTOX®, orientando-se o paciente para usar a voz em intensidade elevada para os agudos e ressonância anterior, durante os meses de efeito toxina.
Granulomas idiopáticos são os de pior prognóstico.